セレクト会員お申し込みフォーム


下記の欄に、必要事項をご記入の上ご送信ください。
概ね1週間程度で、会員証と会費納付書がご自宅へ送付されます。
会員証がお手元に届きましたら、その日からサービスをご利用いただけます。

ご注意(必ずお読みください)
 このお申し込みフォームをご利用になるには、今お使いのパソコンにOutlook等のメールソフトが、利用可能状態であることが必要です。
 よって、Eメールをご利用になっていない方、現在、ネットカフェ等で、閲覧している方は、送信できません。そのような場合、こちらをプリントアウトして、FAXでお送りください。
 記入が終わり、送信ボタンを押すと、お使いのOutlook等のメールソフトが起動し、「送信してよいか?」の案内が出ますので、そのまま送信してください。送信された内容は、メールソフトの送信済みトレイに入りますので、確認が可能です。
1 氏名
2 ふりがな
3 郵便番号
4 住所
5 生年月日
6 電話番号
7 メールアドレス
8 勤務先等
9 配偶者の有無
10 家族人数
11 メールマガジンの希望
希望する
希望しない

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